经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。在B超定位下，通过腰部皮肤向发病的肾脏建立一直径0.5-0.8cm的通道，通过这条小通道，将输尿管镜或肾镜放置在肾结石位置，直视下应用钬激光将结石粉碎，然后将碎石颗粒自该通道冲出和取出。

  经皮肾镜取石术的适应症

    广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用 PCNL的适应症。由于ESWL(体外冲击波碎石术)得广泛应用，目前PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。

v 铸型结石或多发结石可先行PCNL，参与结石再行ESWL 。

v 开放手术后残留结石，手术中可以留置造瘘管，术后经造瘘管行碎石术。肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。

v 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL

v 第四腰椎水平以上的输尿管结石。梗阻时间长，合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL

v 肾结石合并肾盂输尿管链接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管链接部切开取石同时进行。

经皮肾镜取石术的禁忌症

v 全身性出血疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。

v 身体严重畸形，不能保持PCNL体位者

v 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。

v 神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。

v 脾脏或肝脏过度重大，穿刺建立通道过程中可能引起损伤的患者。

v 糖尿病或高血压未纠正者。

v 术前护理心理护理：经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心态接受手术治疗。

v 饮食：肾功能无严重损害者，应该多喝水，每天>3000ml，除了白天大量喝水外，睡前也应该适当的喝水，约500ml，睡眠中醒来排尿后也需要喝水，约200ml，以增加尿量，起到冲洗输尿管的作用，帮助结石的排出。指导患者养成良好的排尿习惯，不能憋尿。

v 作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药物。当绞痛患者伴有明显恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质的平衡。

v 位体训练：患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需1～3 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h。

v 常规准备 ：检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能；常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等，掌握手术指征。

术后护理

v 一般护理：术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、

  血氧饱和度，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；观察引流管的颜色、

量、性质，伤口敷料有无渗血渗液。全麻醉完全清醒后可垫枕头，腰硬麻术后去枕平卧6h，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。

v 导尿管的护理：妥善固定，保持引流通畅，引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。观察记录尿量、颜色，出现血尿或尿量≤40 ml/h，应及时报告医生。保持会阴部清洁，会阴抹洗每天2次，鼓励患者多饮水，多喝水，每天≥3000ml，每次200~300ml，睡前可喝水约500ml，增加尿量，以达到自行冲洗、稀释的作用，促进碎石排出，减轻血尿的目的。术后3-5天拔管，拔管前不必夹管训练膀胱功能。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿。

v 双J管的护理：放置的“双J管”通

行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J管”本身有许多侧孔，在输尿管内放置双J管，其目的是起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。经常检查手术区域有无渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改善者，考虑导管移位或放置不当引起，报告医生处理。指导患者置管期间预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血。另外，置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后指导患者多饮水、不憋尿。于术后1个月复查时，在膀胱镜下拔除双J管。

  v 造瘘护理：保持通畅，造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内压升高，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过10ml。妥善固定， 将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后3-5d复查双肾CT，无残余结石即可拔管。拔除肾造瘘管后，指导患者健侧卧位6h，促进引流口愈合，减少渗液。

  v 饮食指导 ：术后6 h无腹胀可进流质饮食，逐渐过度到半流饮食、普食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、含粗纤维等营养丰富的食物以增强抵抗力，促进排便的恢复，防止便秘，大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。   

  经皮肾镜取石术并发症

v 出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。

v 感染：遵医嘱使用抗生素，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9％生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下低压冲洗，防止引流液倒流。

v 周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，本组无肠管孔穿、腹膜后血肿发生。

v 尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:

①术后注意保持肾造瘘管引流通畅；②注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。

双J管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位。

  健康教育

v 注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，每日尿量保持在2500 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

v 留置双“J”管者，一个月内不能做四肢、腹部伸展运动或忽然下蹲动作和重体力劳动，防止双“J”管滑脱。术后4周拔除双“J”管。

v 饮食：禁止红茶、可可饮料、烈性酒、啤酒等。根据结石成分（尿酸结石，草酸钙结石，碱酸盐结石）合理调整饮食，预防新的结石的产生。